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在一次晨會中,CR播放著棘手病案的電腦斷層結果,我們這群實習醫學生則在下方靜靜聆聽,在感到自己的匱乏之餘不免睡眼惺忪。

施醫師看了看片子,給些建議之後,開始閒聊起來。

你們是Clerk吧?這時候到這裡實習可惜了,你們來錯季節

病房還有分季節?我心中感到納悶。事後才知道,在胸腔內科,春天有氣喘,冬天有COPD(慢性阻塞性肺病),至於在夏秋之際,病房中則以肺癌病人為大宗,而且還是以末期居多……

 

看見患者之前

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本人在先前的文章也提過,我遵從著學長的建議,在實際接觸病患之前閱讀著一本本病歷,試圖開始掌握其中的蛛絲馬跡。翻了幾本之後,我開始發現施醫師所言不假掀開基本的個人資料,底下的病歷第一句話常是像這樣表示:

Non Small Cell Lung Cancer, adenocarcinoma, T4N3M1b, Stage IV

(非小細胞肺癌 , 肺腺癌  T4N3M1b , 第四期)

這串束縛患者生命的緊箍咒,讓人看到便是眉頭一緊,更遑論十本病歷中就有至少六本所記載的都是第四期的患者。

隨後,繼續看到醫療過程的紀錄化療、放療、標靶藥物,以及為了對付造成感染的病原體所投下的抗生素,我一邊瘋狂的查詢藥名,記誦咒語們與治療的對應關係,一邊暗自為自己腦中資料庫多了不少資料而感到興奮,直到轉念一想:面對這些預計壽命可能連一年都不到的患者,我們真的能做到什麼嗎?老實說,當時的我還真的想不出答案。

 

主治醫師回診病案討論

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在瞭解病房內患者的狀況後,緊接著便是每日一次,為時約三小時的主治醫師回診時間。對於身為實習醫師的我來說,就像是觀賞宮廷劇一般

大致步驟如下:

  1. 1.      護理師與住院醫師(大臣)將病歷取出,翻到要批閱的那一面並放在主治醫師(皇帝)面前,開始報告患者近日的病況進展。
  2. 2.      主治醫師則取出印章(官印?XD),認可住院醫師所撰寫的病歷
  3. 3.      詢問幾個重要事項,擬定治療計畫,最後將其寫在病歷上(批閱),一份病歷就這樣完成了。

當然啦,若是過程只有這機械化的形式也太無聊了一點,實際上檢視病歷的過程還會摻雜著教學與討論。由於這次跟到的主治醫師正是我的大四導師,回診時的互動可說是頗為豐富除了時不時突然被問藥理機轉之外,老師也會分享自己為了治療患者而使用的創新療法。而我在有問題時也會直接提出雖然大部分的時候都是使自己的無知表露無遺(苦笑),還讓護理師在旁邊偷笑,但討論病案的過程的確是快樂又充實的。

 

主治醫師回診與病友見面

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在主治醫師閱畢所有的病歷之後,大家戴上口罩,一同到各個病房拜訪患者

你有卡好沒?” 醫師一到病房,便以宏亮的台語關心病患

由於這裡是胸腔內科病房,患者的症狀不出以下幾種:

  1. 1.      喘:肺部交換氣體的功能下滑導致,程度由在一般空氣下有點喘使用正壓呼吸輔助器(BiPAP)依然喘到一分鐘約40都有
  2. 2.      咳嗽:常是腫瘤刺激、壓迫支氣管導致,肺癌患者的咳嗽常需使用強力止咳藥物(Codeine可待因)才可改善
  3. 3.      疼痛:癌症造成的疼痛我想絕非健康的人們可以想像,在這個病房中,最常見的止痛藥除了Tinten(力停疼,成分同普拿疼)之外,便是口服或貼片形式的嗎啡(morphine)
  4. 4.      嚴重的便秘與腹脹:嗎啡在止痛方面的確具有不錯的效果,但其最嚴重的副作用便是抑制胃腸蠕動,造成便秘與脹氣。在便秘的部分,患者通常需要定期使用肛門塞劑通便。但腹脹的部分有時真的很難處理,用了許多藥物都未必可見效果。

 

隨著一天天跟著醫師查房,本人也確實的體驗患者狀況的多樣化是怎麼回事。

有人知道自己得了肺癌,腫瘤轉移至腦部的事實卻被善意的謊言所隱瞞

有人罹患了極為罕見的先天肺部疾病,儘管事業有了一番成就,卻苦於惡劣的生活品質,枯瘦的身材也讓人看了怵目驚心

有人肺癌的病況雖然穩定,但卻苦於新型標靶藥物造成的嚴重胃出血,以及嗎啡產生的便秘與腹脹。醫師們設法改善她鼓得像氣球的腹部,但在嗎啡不可能停藥的狀況下可謂難如登天

最後,有人在短短不到一個禮拜之內,狀況由可平躺於床上,使用鼻氧管呼吸惡化至全身因痛苦而蜷縮,在正壓呼吸輔助下依然喘得滿身大汗

 

看著何醫師一邊與家屬、病患討論,一邊反射式的向住院醫師下指示,我想這就是專業與經驗的差距吧!除了在心中感到佩服之外,也衷心希望自己有朝一日也能像這樣處變不驚。

 

死亡

儘管醫師們盡了最大的努力控制病情並讓患者有更好的生活品質,但,死神從來不會停下腳步,還可能在你不經意的時候放箭

第一次的夜間實習,也正是我第一次直接面對患者死亡的日子

生命徵象監測儀的警示聲由緩慢、急促直到被護理師關閉

整個護理站瀰漫著一股不尋常的氣氛,抬頭一看血壓80/50mmHg,心跳僅剩55

不會吧,真的就在今晚?我有些膽怯的詢問學姐

不只有他,有另一個也快不行了,不過他還能撐一下子

往監控面板的右上角一看,果然,與死神拔河的不止有一個。

為了避免打擾家屬與病患相伴的最後一刻,醫師在患者正式死亡前不能進入病房(死亡後必須進入以行死亡宣告),我和值夜班的學姐便時不時盯著護理站的生命徵象監測儀,看著血氧濃度、呼吸、心跳皆變為水平線。

多虧患者生前簽了DNR(Do Not Resuscitate,放棄急救),少了護理站兵荒馬亂,更少了許多不必要的痛苦。但,悲傷無可避免,隨著往生室的工作人員將蓋著藍布的推車推出,哭泣聲、啜泣聲不絕於耳,而身為旁觀者的我們,僅能保持沈默。

誠心而言,第一次以這樣的方式參與他人的死亡,感覺實在令人難以置信幾個數字變成零,一個生命就這樣消失了? 醫學教育告訴我們的事實,在此時此刻卻變得不太踏實

雖然不太想經歷,但我想我終將需要適應,因為這就是人生。

 

結論

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你知道嗎,光是在這個禮拜,這個病房就有六個人走掉了護理師向身為實習醫師的學長抱怨著。

面對這些預計壽命可能連一年都不到的患者,我們真的能做到什麼嗎?經過這三個禮拜的思考、沈澱,我想自己已窺見答案的一部分:

若是考慮到壽命的延長,的確,現今的醫學對這類患者真的做不到什麼,畢竟幾個月的時間可說是少得可憐,何況在這些時間中還需要住在醫院。

但,若是考量到患者的生活品質,可做的與希望能做得更好的可多了

當病患覺得喘不過氣,是否能給予藥物將堵住呼吸道的腫瘤擊退?

當患者不斷咳嗽時,是否能用藥物使舒緩的呼吸不再是奢求?

當病患覺得疼痛時,除了止痛之外,腹脹、便秘的問題是否有更好的解決方法?

我想,這就是胸腔內科每天在面對、思考的問題吧。


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