MEDGAZER

在一次晨會中，CR播放著棘手病案的電腦斷層結果，我們這群實習醫學生則在下方靜靜聆聽，在感到自己的匱乏之餘不免睡眼惺忪。

施醫師看了看片子，給些建議之後，開始閒聊起來。

“你們是Clerk吧？這時候到這裡實習可惜了，你們”來錯季節”了”。

”病房還有分季節？”我心中感到納悶。事後才知道，在胸腔內科，春天有氣喘，冬天有COPD(慢性阻塞性肺病)，至於在夏秋之際，病房中則以肺癌病人為大宗，而且還是以末期居多……

看見患者之前

本人在先前的文章也提過，我遵從著學長的建議，在實際接觸病患之前閱讀著一本本病歷，試圖開始掌握其中的蛛絲馬跡。翻了幾本之後，我開始發現施醫師所言不假 – 掀開基本的個人資料，底下的病歷第一句話常是像這樣表示：

Non Small Cell Lung Cancer, adenocarcinoma, T4N3M1b, Stage IV

(非小細胞肺癌 ， 肺腺癌 ， T4N3M1b ， 第四期)

這串束縛患者生命的緊箍咒，讓人看到便是眉頭一緊，更遑論十本病歷中就有至少六本所記載的都是第四期的患者。

隨後，繼續看到醫療過程的紀錄…化療、放療、標靶藥物，以及為了對付造成感染的病原體所投下的抗生素，我一邊瘋狂的查詢藥名，記誦”咒語”們與治療的對應關係，一邊暗自為自己腦中資料庫多了不少資料而感到興奮，直到轉念一想：面對這些預計壽命可能連一年都不到的患者，我們真的能做到什麼嗎？老實說，當時的我還真的想不出答案。

主治醫師回診 – 病案討論

在瞭解病房內患者的狀況後，緊接著便是每日一次，為時約三小時的主治醫師回診時間。對於身為實習醫師的我來說，就像是觀賞宮廷劇一般…

大致步驟如下：

1. 1.      護理師與住院醫師(大臣)將病歷取出，翻到要”批閱”的那一面並放在主治醫師(皇帝)面前，開始報告患者近日的病況進展。
2. 2.      主治醫師則取出印章(官印?XD)，認可住院醫師所撰寫的病歷
3. 3.      詢問幾個重要事項，擬定治療計畫，最後將其寫在病歷上(批閱)，一份病歷就這樣完成了。

當然啦，若是過程只有這機械化的形式也太無聊了一點，實際上檢視病歷的過程還會摻雜著教學與討論。由於這次跟到的主治醫師正是我的大四導師，回診時的互動可說是頗為豐富 – 除了時不時突然被問藥理機轉之外，老師也會分享自己為了治療患者而使用的創新療法。而我在有問題時也會直接提出…雖然大部分的時候都是使自己的無知表露無遺(苦笑)，還讓護理師在旁邊偷笑，但討論病案的過程的確是快樂又充實的。

主治醫師回診 – 與病友見面

在主治醫師閱畢所有的病歷之後，大家戴上口罩，一同到各個病房拜訪患者…

“你有卡好沒?” 醫師一到病房，便以宏亮的台語關心病患

由於這裡是胸腔內科病房，患者的症狀不出以下幾種：

1. 1.      喘：肺部交換氣體的功能下滑導致，程度由 ”在一般空氣下有點喘” 到 ”使用正壓呼吸輔助器(BiPAP)依然喘到一分鐘約40下” 都有
2. 2.      咳嗽：常是腫瘤刺激、壓迫支氣管導致，肺癌患者的咳嗽常需使用強力止咳藥物(如Codeine可待因)才可改善
3. 3.      疼痛：癌症造成的疼痛我想絕非健康的人們可以想像，在這個病房中，最常見的止痛藥除了Tinten(力停疼，成分同普拿疼)之外，便是口服或貼片形式的嗎啡(morphine)
4. 4.      嚴重的便秘與腹脹：嗎啡在止痛方面的確具有不錯的效果，但其最嚴重的副作用便是抑制胃腸蠕動，造成便秘與脹氣。在便秘的部分，患者通常需要定期使用肛門塞劑通便。但腹脹的部分有時真的很難處理，用了許多藥物都未必可見效果。

隨著一天天跟著醫師查房，本人也確實的體驗患者狀況的”多樣化”是怎麼回事。

有人知道自己得了肺癌，腫瘤轉移至腦部的事實卻被善意的謊言所隱瞞

有人罹患了極為罕見的先天肺部疾病，儘管事業有了一番成就，卻苦於惡劣的生活品質，枯瘦的身材也讓人看了怵目驚心

有人肺癌的病況雖然穩定，但卻苦於新型標靶藥物造成的嚴重胃出血，以及嗎啡產生的便秘與腹脹。醫師們設法改善她鼓得像氣球的腹部，但在嗎啡不可能停藥的狀況下可謂難如登天

最後，有人在短短不到一個禮拜之內，狀況由 ”可平躺於床上，使用鼻氧管呼吸” 惡化至 ”全身因痛苦而蜷縮，在正壓呼吸輔助下依然喘得滿身大汗”

看著何醫師一邊與家屬、病患討論，一邊反射式的向住院醫師下指示，我想這就是專業與經驗的差距吧！除了在心中感到佩服之外，也衷心希望自己有朝一日也能像這樣處變不驚。

死亡

儘管醫師們盡了最大的努力控制病情並讓患者有更好的生活品質，但，死神從來不會停下腳步，還可能在你不經意的時候放箭…

第一次的夜間實習，也正是我第一次直接面對患者死亡的日子

生命徵象監測儀的警示聲由緩慢、急促直到被護理師關閉

整個護理站瀰漫著一股不尋常的氣氛，抬頭一看 – 血壓80/50mmHg，心跳僅剩55下

“不會吧，真的就在今晚？”我有些膽怯的詢問學姐

“不只有他，有另一個也快不行了，不過他還能撐一下子”

往監控面板的右上角一看，果然，與死神拔河的不止有一個。

為了避免打擾家屬與病患相伴的最後一刻，醫師在患者正式死亡前不能進入病房(死亡後必須進入以行死亡宣告)，我和值夜班的學姐便時不時盯著護理站的生命徵象監測儀，看著血氧濃度、呼吸、心跳皆變為水平線。

多虧患者生前簽了DNR(Do Not Resuscitate，放棄急救)，少了護理站兵荒馬亂，更少了許多不必要的痛苦。但，悲傷無可避免，隨著往生室的工作人員將蓋著藍布的推車推出，哭泣聲、啜泣聲不絕於耳，而身為旁觀者的我們，僅能保持沈默。

誠心而言，第一次以這樣的方式參與他人的死亡，感覺實在令人難以置信 – “幾個數字變成零，一個生命就這樣消失了？” 醫學教育告訴我們的事實，在此時此刻卻變得不太踏實…

雖然不太想經歷，但我想我終將需要適應，因為這就是人生。

結論

“唉…你知道嗎，光是在這個禮拜，這個病房就有六個人走掉了” 護理師向身為實習醫師的學長抱怨著。

“面對這些預計壽命可能連一年都不到的患者，我們真的能做到什麼嗎？”經過這三個禮拜的思考、沈澱，我想自己已窺見答案的一部分：

若是考慮到壽命的延長，的確，現今的醫學對這類患者真的做不到什麼，畢竟幾個月的時間可說是少得可憐，何況在這些時間中還需要住在醫院。

但，若是考量到患者的生活品質，可做的與希望能做得更好的可多了

當病患覺得喘不過氣，是否能給予藥物將堵住呼吸道的腫瘤擊退？

當患者不斷咳嗽時，是否能用藥物使舒緩的呼吸不再是奢求？

當病患覺得疼痛時，除了止痛之外，腹脹、便秘的問題是否有更好的解決方法？

我想，這就是胸腔內科每天在面對、思考的問題吧。